Name der entgegennehmenden Stelle	Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes 	GewA 2	
	der Betriebsstätte		
					
Gewerbe-Ummeldung 
nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung	Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen	
Angaben zum Betriebsinhaber	Bei Personengesellschaften (z. B. OHG) ist für jeden geschäftsführenden Gesellschafter ein eigener Vordruck auszufüllen. Bei juristischen Personen sind in den Feldern 4 bis 11, 27 und 28 die Angaben zum gesetzlichen Vertreter einzutragen (bei inländischer AG wird auf diese Angaben verzichtet). Bei weiteren gesetzlichen Vertretern sind die Angaben auf Beiblättern zu machen.	
1	Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister, ggf. im 	2	Ort und Nummer des Eintrages im Handels-, Genossenschafts- oder	
	Stiftungsverzeichnis eingetragener Name mit Rechtsform 		Vereinsregister, ggf. Nummer im Stiftungsverzeichnis	
	(bei GbR: Angabe der weiteren Gesellschafter)			

3	Name des Geschäfts, wenn er vom eingetragenen Namen in Feld 1 abweicht (Geschäftsbezeichnung: z. B. Gaststätte zum grünen Baum, 	
	Friseur Haargenau)	
		
Angaben zur Person	
4	Name	5	Vornamen	

6	Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)	
	männlich		weiblich		divers		ohne Angabe			
										
7	Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)	8	Geburtsdatum	9	Geburtsort und -land	

						
10	Staatsangehörigkeit(en)	deutsch		andere:		
						
11	Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)	
		(Mobil-)Telefonnummer		
		Telefaxnummer		
		E-Mail-Adresse		
		Internetadresse		
Angaben zum Betrieb	
12	Zahl der geschäftsführenden Gesellschafter (nur bei Personengesellschaften) / 		
	Zahl der gesetzlichen Vertreter (nur bei juristischen Personen)		
		
13	Liegt eine Beteiligung der öffentlichen Hand vor?	ja		nein		nicht bekannt			
		
14	Vertretungsberechtigte Person/Betriebsleiter (nur bei inländischen Aktiengesellschaften, Zweigniederlassungen und unselbstständigen	
	Zweigstellen)	Vornamen		
		Name		
Anschriften (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)	
15	Betriebsstätte	
		(Mobil-)Telefonnummer		
		Telefaxnummer		
		E-Mail-Adresse		
		Internetadresse		
16	Hauptniederlassung (falls Betriebsstätte lediglich Zweigniederlassung oder unselbstständige Zweigstelle ist)	
		(Mobil-)Telefonnummer		
		Telefaxnummer		
		E-Mail-Adresse		
		Internetadresse		
17	Frühere Betriebsstätte	
		(Mobil-)Telefonnummer		
		Telefaxnummer		
		E-Mail-Adresse		
		Internetadresse		

Welche Tätigkeit wird nach der Änderung ausgeübt? (bitte genau angeben und Tätigkeit möglichst genau beschreiben: z. B. Herstellung von Möbeln, Elektroinstallationen und Elektroeinzelhandel, Großhandel mit Lebensmitteln; bei mehreren Tätigkeiten bitte den Schwerpunkt unterstreichen.)	
18	Neu ausgeübte Tätigkeit - ggf. ein Beiblatt verwenden	
		
19	Weiterhin ausgeübte Tätigkeit - ggf. ein Beiblatt verwenden	
		
20	Sonstige Gründe für die Ummeldung (z. B. Verlegung der Betriebsstätte innerhalb der Gemeinde, freiwillige Angaben: Aufgabe einer 	
	Tätigkeit, Änderung des Namens des Gewerbetreibenden, Nebenerwerb, etc.)	
		
21	Datum der Änderung	

									
22	Zahl der bei Ummeldung tätigen Personen (einschließlich Aushilfen, 	Vollzeit		Teilzeit		Keine			
	Ehe- oder Lebenspartner des Inhabers); ohne Inhaber								

Die Ummeldung	23	eine Hauptniederlassung		eine Zweigniederlassung		eine unselbstständige Zweigstelle 			
									
wird erstattet für	24	ein Reisegewerbe			
					
Falls der Betriebsinhaber für die angemeldete Tätigkeit eine Erlaubnis benötigt, in die Handwerksrolle einzutragen ist oder Ausländer ist, der einen Aufenthaltstitel benötigt:	
							
25	Liegt eine Erlaubnis vor?	nein		ja		Ausstellungsdatum und erteilende Behörde:	

							
26	Nur für Handwerksbetriebe der 	nein		ja		Ausstellungsdatum und Name der Handwerkskammer:	
	Anlage A der Handwerksordnung						
	Liegt eine Handwerkskarte vor?						
							
27	Nur für Ausländer, die einen	nein		ja		Ausstellungsdatum und erteilende Behörde:	
	Aufenthaltstitel benötigen						
	Liegt ein Aufenthaltstitel vor?						
							
28	Enthält der Aufenthaltstitel eine die 	nein		ja		Angabe der Auflage und/oder Beschränkung:	
	Erwerbstätigkeit betreffende Auflage						
	und/oder Beschränkung?						
Hinweis: Diese Anzeige berechtigt nicht zum Beginn des Gewerbebetriebes, wenn noch eine Erlaubnis oder eine Eintragung in die Handwerksrolle notwendig ist. Zuwiderhandlungen können mit Geldbuße, Geldstrafe oder Freiheitsstrafe geahndet werden. Diese Anzeige ist keine Genehmigung zur Errichtung einer Betriebsstätte gemäß dem Planungs- und Baurecht.	

						
						
29	Datum	30	Unterschrift